Volle CGMS Kostenübernahme

„Wir übernehmen die Kosten für ihr CGMS“

Am 1. Dezember 2016 habe ich von meiner Krankenkasse einen sehr erfreulichen Anruf erhalten.

„Herr Becker, ich freue mich Ihnen mitteilen zu können, dass der MDK ein CGMS für sie als medizinisch notwendig erachtet und wir ihnen somit die volle Kostenübernahme ab sofort zusagen.“

In den Wochen vorher hatte es nicht so ausgesehen, als ob das mit der Genehmigung der Kostenübernahme so ein positives Ende finden würde. Wie so oft hat sich die Krankenkasse zunächst mit allen möglichen und unmöglichen Argumenten gegen eine Kostenübernahme gewehrt und es war schon einiges an Dokumentation und Überzeugungsarbeit notwendig, bis die Genehmigung tatsächlich durch war.

Trumpf im Ärmel – die fiktive Genehmigungsoption

Beruhigend war für mich, dass ich einen Trumpf im Ärmel hatte.
Meinen Antrag hatte ich am  1. September persönlich in den Briefkasten der Krankenkasse geworfen. Nach Paragraph 13 SGB V hat die Krankenkasse 3 Wochen Zeit über einen Hilfsmittelantrag zu entscheiden. Diese Frist verlängert sich auf 5 Wochen, wenn der MDK hinzugezogen wird und das dem Antragsteller innerhalb der ersten 3 Wochen  schriftlich mitgeteilt wird. Sollten diese Fristen nicht eingehalten werden, hat der Antragsteller eine sogenannte fiktive Genehmigungsoption. Das bedeutet dass der Antrag per Gesetz genehmigt ist.

Erst 7 Wochen später habe ich das erste Mal telefonisch von der Kasse gehört und man machte mir wenig Hoffnung, dass der Antrag genehmigt würde.
Als ich dann erwähnte, dass seit Abgabe meines Antrages bereits 7 Wochen ohne irgendeine Rückmeldung vergangen und der Antrag gemäß Paragraph 13 SGB V mit diesem Fristversäumnis als genehmigt anzusehen wäre, kam die Sachbearbeiterin leicht aus dem Tritt.
Nachdem sie nachgeschaut hatte, ob der Antrag tatsächlich solange unbearbeitet war, hatte sie sich zunächst mehrfach für die Nachlässigkeit entschuldigt. Gleich darauf argumentierte sie aber, dass Paragraph 13 SGB V zum Schutze des Patienten da wäre. Ich hätte mich der Gefahrensituation (2 Hypos mit Notarzteinsatz und Krankenhausaufenthalt) dadurch entzogen, dass ich mir ein eigenfinanziertes CGM zugelegt hätte. Somit hätte Paragraph 13 SGB V bei mir keine Gültigkeit.

– Das CGMS hatte ich seinerzeit aus Sicherheitsgründen eigenfinanziert angeschafft weil eine Kostenübernahme durch die GKV quasi aussichtslos war –

Diese Auslegung meiner Rechte durch die Sachbearbeiterin hielt ich doch für sehr abwegig und auch als Nichtjurist war ich mir ziemlich sicher, dass meine Patientenrechte nicht so leicht verwirkt werden.
Ich habe mich aber mit der Sachbearbeiterin darauf geeinigt, dass noch ein paar Daten nachgereicht werden, die die medizinische Notwendigkeit noch besser verdeutlichen sollten. Die Chance einen Konsens zu erzielen, war gegeben und es war mir lieber auf diesem Wege eine Zusage zu bekommen als einen unnötigen und langwierigen Rechtsstreit vom Zaun zu brechen.

Rechtsberatung durch den DDB

Als Mitglied im Deutschen Diabetikerbund ( DDB ) habe ich Anspruch auf eine kostenlose Rechtsberatung und diese habe ich vorsorglich, nichtwissend, wie die zusätzlichen Daten die Beurteilung durch den MDK beeinflussen würden, in Anspruch genommen.
Kurz nach meiner Anfrage beim DDB wurde mir eine Fachanwältin für Sozialrecht vermittelt, die mit mir einen telefonischen Beratungstermin vereinbarte und die vorab den kompletten Schriftverkehr einsehen wollte. Während des Beratungsgespräches wurde die komplette Situation durchgesprochen und sie bestätigte mir, dass aus ihrer Sicht die Kriterien zur Genehmigung erfüllt wären und auch die fiktive Genehmigungsoption gegeben wäre und ich keinesfalls mein Recht nach Paragraph 13 SGB V verwirkt hätte.
Die Optionen für den Fall einer Ablehnung wären ganz klar der Widerspruch gewesen und parallel dazu die Wahrnehmung der fiktiven Genehmigungsoption. Zum Glück musste es nicht so weit kommen.

Ein neues CGMS bekomme ich nicht

Nein, natürlich bekomme ich kein gebrauchtes. Mmhh, in gewisser Weise doch.
Ich benutze mein eigenfinanziertes Dexcom G4 weiter und werde ab sofort mit Sensoren, Transmittern und im Bedarfsfall auch mit einem neuen Empfänger auf Rezept versorgt.
Der Plan war ursprünglich im Rahmen des Antrages auf das Medtronic CGMS zu wechseln und zwar mitsamt einer neuen Pumpe 640G wegen der Integration des CGMS.
Ich hatte den Plan meiner Diabetologin als sehr verwegen eingestuft, aber was hatte ich zu verlieren.
Allerdings hatte ich nicht wirklich gedacht, dass nach knapp 3 Jahren auch noch meine Pumpe getauscht würde.
So kam es dann auch. Eine neue Pumpe wäre medizinisch nicht notwendig. Auch ein Dexcom G5 würde generell nicht genehmigt, weil die Kosten für das G5 deutlich höher sind als für das G4 aber keine medizinische Notwendigkeit für das G5 besteht.

Mit diesem Ergebnis kann ich gut leben, habe ich doch mit meinem Dexcom in knapp 2 Jahren gute Erfahrungen gemacht. Vorteilhaft beim Dexcom ist natürlich, dass es nicht am Infusionsschlauch hängt und beim Sport unabhängig von der Pumpe getragen werden kann. In der letzten Zeit habe ich bei Sporteinheiten unter einer Stunde Dauer meine Pumpe komplett abgelegt, was natürlich mit dem Dexcom gut funktioniert. Ausserdem muss ich auf Dienstreisen nicht auch noch ein Ladegerät für einen Transmitter mitnehmen. Ich habe sowieso immer genug Diabetesgeraffel dabei.

Wie war denn nun das Dexcom G4 in den beiden Jahren ?

Das Dexcom G4 hat sich während der ganzen Zeit der bisherigen Nutzung als ein problemloses und zuverlässiges CGM System erwiesen. Sehr schön ist, dass man die Sensoren deutlich länger nutzen kann als das von Dexcom angegeben wird.
Die kürzeste Tragedauer eines Sensors war 11 Tage, die längste 30 Tage. Wobei dieser Sensor sicher noch länger funktioniert hätte. Da die Sensoren aber im Laufe der Zeit offensichtlich an Dynamik verlieren, habe ich es aus Sicherheitsgründen nicht übertreiben wollen.
Die durchschnittliche Tragedauer war 19,5 Tage.
Ausgefallen ist bis jetzt ein Sensor und zwar unmittelbar nach dem Setzen. Offensichtlich hatte ich ein Blutgefäß getroffen und der Sensor hat schon in der Initialisierungsphase gemeldet, dass er defekt ist. Dieser Sensor wurde von Nintamed ohne Probleme ersetzt.
Der erste Transmitter hat exakt 13 Monate gehalten, der 2. läuft seit 10 Monaten. Ich habe jetzt den 35. Sensor im Gebrauch und noch 2 Stück auf Lager.

Die Gesamtkosten belaufen sich bis jetzt auf ziemlich exakt 4500 Euro.
Das Dexcom G5 wäre für mich als (ehemaligen) Selbstzahler keine Option gewesen, weil zu den hohen Kosten für die Sensoren auch noch die Kosten für 4 Transmitter pro Jahr hinzukommen. Meine Krankenkasse sieht das genauso und genehmigt es deshalb auch nicht.

 

Welche Auswirkungen hat das Dexcom auf meine Therapie ?

Das Wichtigste vorweg. Seit dem ich das Dexcom trage, hat es keine Hypo mit erforderlicher Fremdhilfe gegeben. Hin und wieder fliege ich zwar auch mal tief aber mein CGM hat mich immer und zu jeder Zeit zuverlässig gewarnt. Die Sicherheit die mir das System gibt ist das absolut Wertvollste für mich und auch für meine Familie.
So ganz nebenbei erhalte ich permanent ein Feedback zu meiner Therapieführung, über die Auswirkungen verschiedener Nahrungsmittel, Ernährungsweisen, Spritz-Essabständen sowie über die Auswirkungen von sportlichen Aktivitäten. Ich kann also viel besser und auch viel früher auf Fehler in meinen Therapieentscheidungen reagieren.
So waren meine HbA1Cs in diesem Jahr 6,0-6,1% und das wurde nicht mit Hypos erkauft.
Somit ist ein CGMS für mich nicht nur ein Sicherheitsfeature sondern auch ein sehr wichtiges Werkzeug für eine gute Therapie.

Ich freue mich, dass durch das GBA-Urteil bei richtiger Indikation eine Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen möglich geworden ist und ich bin sehr dankbar, dass meine GKV nun die Kosten für mein CGMS übernimmt.

2 Kommentare

  1. Herzlichen Glückwunsch!
    Gut, dass das geklappt hat.
    Wenn Du den G4 aufbohren möchtest, guck Dir mal xDrip und xDrip+ an (aus dem weiten Umfeld der Nightscout-Aktivitäten). Darauf möchte ich nicht mehr verzichten!

    • Danke Andreas, das ist wirklich eine tolle Sache, dass die KK die Kosten übernimmt. Ich hatte das G4 bereits knappe 2 Jahre eigenfinanziert im Einsatz als die KK die Kostenübernahme bestätigt hat. Es war aber wie immer ein Kampf und ich muss gestehen, dass einen dieser ewige Kampf um Hilfsmittel zeitweise mental doch ganz schön mitnimmt. Vor allem, wenn man sich von Leuten, die keinen Diabetes haben, sagen lassen muss wie Diabetes funktioniert. Zum Glück war meine Doku dank Pumpe ausführlich und konnte den MDK davon überzeugen, dass ein CGMS medizinisch notwendig ist. Die Daten waren so eindeutig, das konnte man gar nicht ablehnen.
      Und wenn, hätte ich die KK wegen des Fristversäumisses dran bekommen. Laut der Fachanwältin des DDB, die sich meinen Fall angeschaut hatte wäre das eine ziemlich sichere Sache gewesen.
      Das xDrip habe ich mir ehrlich gesagt noch nicht näher angeschaut. Momentan läuft es einfach rund und ich vermisse erst einmal nichts. Wenn ich die offenen Baustellen, die ich zur Zeit habe, abgearbeitet habe, werde ich mich aber mal dahinterklemmen und schauen ob ich das für mich realisiere. Danke für den Tipp.

      LG
      Stefan

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